أيّ منظومة صحيّـة نريد؟

كشفت أزمة كوفيد -19 أكثر من أيّ وقت مضى هشاشة نظام الصحّة في تونس وما يشوبه من نقائص عديدة يمكن تلخيصها في قصور  السياسة المنتهجة في هذا القطاع الحيوي، ونقص الموارد البشرية والتجهيزات الطبيّة في أغلب المراكز الاستشفائية العمومية التي تعيش أوضاعا كارثية، واختلال التوازن في الخارطة الصحيّة الوطنية.

منذ أكتوبر 2012 انطلقت المرحلة الأولى للحوار المجتمعي حول الصحّة وانتهت في سبتمبر 2014 بتنظيم ندوة وطنية توّجت بإصدار الكتاب الأبيض لقطاع الصحّة وفيه تقييم للوضع القائم وتوصيات لإصلاح المنظومة . وقد تبنّت الندوة الوطنية ذلك ثمّ انعقدت ندوة وطنية ثانية في جوان 2019 خرجت بنداء يركّز على أهميّة أخذ ملفّ الإصلاح بالجدّ اللازم من خلال «مشروع السياسة الوطنية للصحّة» وإعداد مشروع قانون جديد للصحّة، غير أنّ لا شيء أنجز في المجال الصحّي منذ ذلك التاريخ، نظرا لانعدام إرادة سياسية موحّدة للشروع في الإصلاح، إذ ظلّ كلّ طرف من الأطراف المعنية يقارب هذا الملفّ الجوهري من زاويته الضيّقة.

في هذا العالم الجديد، عالم ما بعد الكورونا، بات من الضروري صياغة سياسات عموميّة جديدة تشمل مختلف القطاعات ومن بينها بالخصوص القطاع الصحّي وفق تخطيط حصيف ومنهج حكيم في التنفيذ، وهـــو ما تعكف عليه عديد الدول التي زلزلتها الأزمة الحالية.

أيّ منظومة صحيّة نريد؟ ذلك هو السؤال العريض المطروح في هذا الملفّ والذي تتفرّع عنه عدّة أسئلة نحاول الإجابة عنها بعد عرض موجز للواقع الحالي للمنظومة الصحيّة : ما هي أولويات الإصلاح؟ ما مكانة المستشفى العمومي في إطاره ؟ وبأيّ موارد بشريّة من إطار طبّي وشبه طبّي يمكن النهوض بالمنظومة الصحيّة؟ وماذا عن التكوين الطبّي والبحث العلمي؟ وكيف نضمن التغطية الصحيّة الشاملة والتأمين الصحّي لعموم التونسيين؟ ما هي مصادر تمويل القطاع؟ وما أهميّة التكامل بين القطاعين العامّ والخاصّوبأيّ طريقة يمكن إقراره؟ كيف يمكن تطوير صناعة الدواء وضمان الأمن الدوائي؟ 
لرسم تصوّر للمنظومة الصحّية المنشودة استطلعنا وجهات نظر وزير الصحّة ورئيس لجنة الصحّة والشؤون الاجتماعية في مجلس نوّاب الشعب وعدد من الخبراء ممّن لهم إلمام واسع بإشكاليات قطاع الصحّة وتجربة طويلة في مجال الطبّ ممارسة وبحثا. 

الصحّة العمومية مكسب فرّطنا فيه

بقدر ما كان المواطن التونسي يفتخر بمكسب هامّ من مكاسب دولة الاستقلال ألا وهو المنظومة الصحيّة واعتبارها مع قطاع التعليم من أعمدة التنمية في تونس والتي ساهمت في تبوّؤ تونس موقع محترم ضمن الدول النامية ، فإنّه أصيب بالذهول إلى درجة الصدمة عندما اكتشف بعد 14 جانفي 2011 تهالك المنشآت الصحيّة وتدهور الخدمات فيها. وجاءت جائحة كورونا لتؤكّد هذا الواقع المرير ولتفرض على تونس كما على غيرها من الدول وضع استراتيجية تنمية جديدة قوامها الصحّة باعتبارها ركيزة من ركائز الأمن القومي في نفس مرتبة الدفاع والأمن وهذا يفترض إعطاءها الأولويّة والاستفادة من الجائحة لتحويلهاإلى فرصة لبناء منظومة صحيّة تستحقّها تونس وتلبّي حاجيات مواطنيها وفق مقاربات جديدة .

تجاوزنا تقييم الواقع

لقد خضع واقع النظام الصحّي للدرس والتمحيص من عديد الأطراف الرسمية وغير الرسمية مثل بعض الجمعيات المتخصّصة والاتّحاد  العام التونسي للشغل لكنّ أهمّ إطار عولجت فيه المسألة بكلّ دقّة وتوسّع واستغرق العمل فيه أكثر من 5 سنوات هو الاستشارة التي سمّيت «الحوار المجتمعي للصحّة». فقد كشف الحوار كلّ النقائص وصدر عنه في مرحلة أولى سنة 2014 الكتاب الأبيض للصحّة الذي حدّد التوجّهات والاستراتيجيات العامّة ومخطّطات الصحّة ثمّ تمخّض عن الحوار في مرحلة ثانية سنة 2019 مشروع متكامل هو «مشروع السياسة الوطنية للصحّة في أفق سنة 2030» يقترح وسائل علاج مكامن الداء في المنظومة ويخطّط لها على كلّ المستويات. وحدّدت ستّ مراحل أساسية لبناء تلك السياسات واعتمادها على المدى المتوسّط والمدى البعيد ، لكنّ المشروع بقي إلى اليوم حبيس الرفوف ولم يتمّ الشروع في إنجاز أيّ من المقترحات الواردة في الحوار ولعلّ من أهمّ الأسباب كثرة عدد الوزراء الذين تداولوا على وزارة الصحّة لفترات قصيرة والمزايدات السياسية وانتشار جائحة كورونا ....

وحتّى لا نتعمّق في المعضلات التي ساهمت في انهيار المنظومة الصحيّة التونسية والتي تمّ تدارسها بما فيه الكفاية وباعتبار أنّ ملفّنا هذا يعالج المسألة الصحيّة من منظور مستقبلي سنقتصر على ذكر أهمّها وهي: انهيار خدمات الصحّة الأساسية أو الخطّ الأوّل للصحّة وتدهور وضع المستشفى العمومي وتردّي خدماته وتواضع تجهيزاته ونقص موارده البشرية والمالية وعدم توفّر الأدوية وعجز نظام التأمين على المرض عن أداء دوره، فضلا عن التفاوت بين الجهات في توفير الخدمات الصحيّة للمواطن وانعدام التكاملبين القطاعين العامّ والخاصّ وضعف البحث العلمي الطبّي رغم توفّر الكفاءات وعدم الاهتمام بالصناعات الطبيّة وأخيرا غياب الحوكمة وتفشّي الفساد في المنظومة. فكيف السبيل إلى إصلاح كلّ ذلك مستقبلا ؟

المرفق العمومي والشراكة بين العمومي والخاصّ

ليبقى المرفق العمومي قاطرة الصحّة في المستقبل يرى د. سهيل العلويني  إعادة الاعتبار إلى المستشفى العمومي المهمّش لأنّه أساس الصحّة في تونس وتطوير هندسته إن كان جديدا أو ترميمه أو إعادة بنائه  ليتماشى مع ما يتطلّبه القرن الحادي والعشرون . ولتحسين مردوديّة المستشفى يقترح هذا الطبيب الذي ترأّس لجنة الصحّة والشؤون الاجتماعية في مجلس نوّاب الشعب اعتماد فكرة بعث الأقطاب الصحيّة المتخصّصة في الجهات، إضافة إلى قطب للطبّ الاستعجالي مجهزّ بالكامل  في كلّ ولاية  وإنشاء مستشفيات جامعية في الداخل إلى جانب الأقطاب الجامعية.

ويبقى التركيز على مراكز الصحّة الأساسية والمستشفيات المحلية والجهوية بالنسبة إلى المناطق الداخلية وتوفير التجهيزات والموارد البشرية والمالية اللازمة لعملها مطلبا مهمّا . فقد كانت حسب د . عبد الوهاب العبّاسي الطبيب والخبير الدولي  من أولويات السياسة الصحيّة في تونس لمدّة 30 سنة بعد الاستقلال من مفاخر المنظومة ، لكن حدثت عدّة إخلالات أفقدتها تلك الميزة منذ سنة 2000 وأصبح الخطّ الأوّل مهمّشا وأثّر سلبا في الخطّ الثالث فأصبحت المنظومة تعمل عكس المنطق. وتؤكّد الإحصائيات الرسمية  فكرة د. العبّاسي ذلك أنّ 20 ,2 % من بين 2161 مركزا للصحّة الأساسية في تونس تؤمّن خدمات صحيّة طيلة الأسبوع  بينما أكثر من نصف المراكز تعمل يوما واحدا في الأسبوع . كما تعاني المستشفيات الجهوية من نقص في التجهيزات الأساسية والموارد المالية والبشرية وفي الأطبّاء وخاصّة طبّ الاختصاص ممّا يجعلها عاجزة عن أداء دورها . إضافة إلى أنّ جميعها لا تعمل بعد الظهر لذلك يلجأ المواطن إلى أقسام الاستعجالي وهذا من أسباب الاكتظاظ فيها.

وحسب د.  عبد الوهاب العبّاسي إذا أردنا أن ننجح في إصلاح المنظومة الصحيّة فلا بدّ من رؤية تشاركية للإصلاح تنخرط فيها كلّ الجهات ذات العلاقة بالصحّة ويؤكد د. أبوبكر زخامة رئيس الغرفة النقابية الوطنية لأصحاب المصحّات الخاصّة ذلك بدعوته إلى معاضدة القطاع الخاصّ لمجهود القطاع العامّ وفتح المجال أمام المواطن ليستفيد من الخدمات الصحيّة في القطاعين الخاصّوالعمومي على حدّ سواء وبتكفّل من صندوق التأمين على المرض ممّا يحدّ من الاكتظاظ في المستشفيات العمومية لتستطيع لعب دورها في التكوين والبحث العلمي ووضع اإمكانيات القطاع الخاصّ التقنيّة والتجهيزات على ذمّة القطاع العامّ.

التكوين الطبّي والبحث العلمي

لقد كشفت أزمة كورونا  قصورا آخر في المنظومة الصحيّة وهو ضعف البحث العلمي الطبّي رغم أنّ القانون الذي ينظّمه يصفه المختصّون بالممتاز لذلك علينا حسب د. الشاذلي الدزيري الطبيب والباحث أن نخرج المنظومة من مسار استهلاك نتائج البحوث الأجنبية إلى مسار الانتاج الوطني لبحوثنا الخاصّة التي تركّز على الأمراض المتكاثرة في تونس . وهذا يدعونا إلى ضرورة إفراد البحث العلمي بباب خاصّ في السياسة الصحيّة، تحسّبا للمخاطر الصحيّة الجديدة التي يمكن أن تظهر مستقبلا وقد تكون متأتّية من فيروسات جديدة أو من التلوّث أو من أخطاء تجارب الحرب الجرثومية أو النووية أو من عودة بعض الأمراض المعدية للظهور من جديد، إضافة إلى شيخوخة السكّان والصحّة النفسيّة للمواطن .. وهذا حسب د. سهيّل العلويني هو الوقت الأنسب لتعزيز البحث العلمي و التحفيز على الابتكار والتصنيع الطبّي لضمان المناعة الصحيّة لتونس ومواجهة كلّ التحدّيات القادمة وإلزام القطاع الخاصّ بالمساهمة في البحث العلمي، علاوة على بعث مخابر بحوث في الجهات تتبع معهد باستور لتعميم البحث العلمي الطبّي.

أمّا بالنسبة إلى التكوين الطبّي فتونس تعتمد منهجية تكوين أساسي في الطبّ ذات جودة عالمية لذلك يتزايد الطلب على الطبيب التونسي في الخارج كما أشار د. العلويني . وتذكر بعض الإحصائيات أنّ معدّل هجرة الأطبّاء يزيد عن الألف في السنة وسيتجاوز الألفين سنة 2022 لذلك تعاني المستشفيات العمومية من نقص في الأطبّاء وخاصّة أطبّاء الاختصاص ممّا يجعل كثافة عدد الأطبّاء بالنسبة إلى 10000 ساكن تساوي 13 طبيبا بينما هي تصل إلى 33 في البلدان المتقدّمة. والمطلوب تحسين وضع المستشفيات التي يتكوّن فيها الأطبّاء وتجهيزها وتحسين وضع المكوّنين في القطاع العمومي والبيئة الجامعية التي يعمل فيها الطبيب.

التأمين الصحّي للجميع

إنّ العمل على إرساء تأمين صحّي شامل للجميع يصطدم بعجز نظام التأمين على المرض الحالي والصناديق الاجتماعية حتّى باتت عبئا على الدولة بسبب ندرة الموارد رغم إثقال كاهل المواطن بدفع 38 % من نفقات التغطية الصحيّة .ولأنّ منظومة التأمين على المرض مجزّأة وفيها عدّة متدخّلين ممّا أفرز عديد المشاكل وفتحت الباب أمام الفساد وعدم الإنصاف يقترح د. عبد الوهاب العبّاسي بعث منظومة تأمين موحّدة (أو صندوق) توفّر تغطية شاملة لكلّ المواطنين وينخرط فيها كلّ الأطبّاء ويمكن تمويلها من مساهمة المواطن بنسبة معقولة من الدخل وبتوفير موارد أخرى مثل الأداء على ما يستهلكه المواطن من موادّ مضرّة بالصحّة كالكحول والتبغ وهناك من يقترح تحويل مساهمة المواطن التي تذهب للتلفزة عبر فاتورة الكهرباء والغاز إلى المنظومة الجديدة . وفي نفس الإطار يقترح د. صلاح الدين السلامي، الطبيب ووزير الصحّة السابق توفير التغطية الاجتماعية للجميع وبعث منظومة تأمين صحّي موحّدة تعمل على تمكين المواطن من الحدّ الأدنى من الخدمات الصحيّة مع تشجيع المواطنين والمؤسّسات على الانخراط في منظومات تأمين تكميلية للمنظومة العامّة في حين يتواصل تكفّل المنظومة العامّة بالأمراض المزمنة والخطيرة. 

تمويل الصحّة

تمثّل المصاريف العامّة للصحّة حوالي 7,1 % من الناتج الداخلي الخامّ منذ أكثر من 5 سنوات منها 4,4 % تأتي من ميزانية الدولة ومن الصندوق الوطني للتأمين «كنام» على المرض و 2,7 % من المواطن .ويمكن حسب د. عبد الوهاب العبّاسي إعادة تنظيم الموارد المالية الموجودة مما يمكّن من توفير سيولة هامّة للقطاع بعد تفعيل الصندوق الموحّد مثل تحويل الصناديق الاجتماعية لكلّ الموارد المالية الخاصّة بصندوق التأمين على المرض مباشرة إلى الصندوق وزيادة مداخيل «الكنام» بتوسيع الانخراط فيها لكلّ الأجراء وكل العاملين وتمكينها من التصرّف في الموارد المالية المخصّصة للعائلات المعوزة  التابعة إلى وزارة الشؤون الاجتماعية ، هذا علاوة على توفير موارد إضافية من ميزانية الدولة التي عليها أن تلعب دورا تعديليا مع العمل على تقليص مساهمة المواطن في إنفاقه على المصاريف الصحيّة . كما يمكن الاستفادة من المساعدات التي حصلت عليها الدولة لمواجهة أزمة كورونا وتوجيه نسبة من القروض إلى القطاع الصحّي. ويقترح د. سهيّل العلويني الزيادة في ميزانية الصحّة لتصل إلى 3 آلاف مليون دينار واعتمادها لتحسين مستوى الرواتب في القطاع الصحّي  وكذلك فرض الضمان الصحّي على العاملين في القطاع الموازي والمقدّر عددهم بحوالي مليوني شخص. وهناك مقترح يدعو إلى مساهمة القطاع الخاصّ بنسبة من الأرباح المتأتّية من تصدير الخدمات الصحيّة وعلاج الأجانب في تمويل القطاع الصحّي العمومي.

الأمن الدوائي ضحيّة الفساد

تعاني المستشفيات ومراكز الرعاية الأساسية من نفاد مخزون الأدوية وفقدانها بسبب غياب سياسة صحيّة جديّة للدولة في هذا المجال وسوء الاستخدام الرشيد للمخزون ونقص التمويل، إضافة إلى تنامي ظاهرة تهريب الأدوية في السنوات الأخيرة والتي تكلّف المجموعة الوطنية خسائر ناهزت حسب مصالح الديوانة سنة 2018, 400 مليون دينار.

ويرى د. صلاح الدين السلّامي ضرورة أن توفّر الدولة كلّ الأدوية للمواطن وخاصّة المتعلّقة بالأمراض المزمنة حتّى يجدها في كلّ مراكز الصحّة الأساسية والمستشفيات العمومية مع الحرص على وضع آليات لمقاومة التبذير.

الخلاصة

يجمع الخبراء الذين استطلعنا آراءهم  في إطار هذا الملفّ على أنّ الدولة  مدعوَّة إلى القيام  بإصلاحات عاجلة لإنقاذ المنظومة الصحيّة ضمن رؤية مستقبلية ممنهجة تنبني على:

• وضع المواطن في قلب المنظومة الصحيّة واعتباره شريكا فاعلا.

• إرساء مقاربة الحوكمة الرشيدة والشفافية وحسن إدارة المستشفيات العمومية ووضع آليات للمراقبة الجديّة والمحاسبة وهياكل متابعة ، ومقاومة الفساد في تلك المؤسّسات (سرقة الأدوية) وتضارب المصالح (العيادات الخاصّة التي يقوم بها أطبّاء القطاع العمومي أحيانا لأكثر من حصّتين في الأسبوع كما ينصّ على ذلك القانون) ممّا يضرّ بالمستشفى العمومي وبمصلحة المواطن.

• رقمنة القطاع الصحّي بأكمله انطلاقا من الملفّ الطبّي للمواطن وصولا إلى الإدارة.

• إرساء مقاربة الجودة في الخدمات الصحيّة.

• تطبيق الرعاية الصحيّة التي تساعد على التصدّي للأمراض قبل وقوعها. 

• تطبيق المساواة في التمتّع بالخدمات الصحيّة الجيّدة بين المواطنين وبين الجهات وتطبيق مبدإ الإنصاف بين الجهات والمواطنين.

• إعادة الاعتبار إلى الخطّ الأول و إعطاء منظومة طبيب العائلة مكانتها كبوّابة للدخول إلى المنظومة الصحّية. 

• إعادة الاعتبار إلى القطاع العمومي للصحّة ومزيد تدقيق مهامّ المستشفيات العمومية المحلية والجهوية والجامعية وإحكام أدوارها ومدّها بالإمكانيات التي تجعلها قادرة على تقريب الخدمات الصحيّة الجيّدة للمواطن والحفاظ على الكفاءات الطبيّة في المستشفيات العمومية وتمكينها من الحوافز المالية والوظيفية اللازمة مع تكفّل الدولة بتسديد ديون المستشفيات العمومية بالكامل وبعث الأقطاب الطبيّة المتخصّصة في الجهات.

• تشجيع البحث العلمي وتثمين المبادرات الجديدة في البحث ودعمها وإفراد التكوين الطبّي والبحث العلمي الطبّي الميداني بموارد مالية خاصّة به لا تدخل في المصاريف العامّة للمستشفى الجامعي وتشجيع الأطبّاء على البحث العلمي ليصبح لدينا  أطبّاء مختصّون في البحث العلمي الطبّي وإنشاء وحدات بحث في كلّ المستشفيات الجامعية وبعث وكالة وطنية للبحث في المجال الطبّي تنسّق بين مراكز البحوث وتتصرّف فيها.

• الرفع من المصاريف العامّة للصحّة إلى حوالي 9 % من الناتج الداخلي الخامّ في حدود سنة 2030 مع إعادة ترتيب الموارد المالية الموجودة.

• تجميع منظومات التأمين على المرض تدريجيا في منظومة قاعدية موحّدة مع إمكانية تأمين تكميلي لا يكون له تأثير سلبي في المنظومة. 

• إقرار شراكة بين القطاعين العامّ والخاصّ ليصبح القطاع الخاصّ مكمّلا للقطاع العمومي ولتتضافر جهودهما وإمكانياتهما  لمصلحة المواطن.

• تحقيق الأمن الدوائي بتشجيع صناعة الأدوية في تونس لتوفير الاكتفاء الذاتي ولتغطية حاجيات المستشفيات العمومية التى لا تحصل اليوم إلاّ على ربع حاجياتها ودعم الصيدلية المركزية للمحافظة على نشاطها باستيراد الأدوية والمستلزمات الطبيّة والأمصال والتلاقيح وبتزويد المؤسّسات الاستشفائية العمومية بالمنتجات المحلية والمستوردة..

خالد الشّابي